PATOGENESIS KASUS MALARIA

Siklus Parasit Malaria
Pada saat nyamuk Anopheles betina menggigit manusia sporozoit akan masuk melalui luka gigitan kedalam aliran darah manusia dan menetap di sel parenkim hati .Parasit malaria akan membentuk stadium skizon jaringan dalam sel hati ( ekso eritrositer ). Setelah sel hati pecah akan keluar merozoit / kriptozoit yang masuk ke eritrosit membentuk stadium sizon dalam eritrosit ( stadium eritrositer ), mulai bentuk tropozoit muda menjadi matang sehingga pecah dan keluar merozoit yang akan bebas masuk permukaan jaringan dan masuk sirkulasi darah, beberapa akan membentuk gametosit jantan dan betina yang akan melanjutkan siklus hidup dalam nyamuk ( stadium sporogoni ).
Untuk P.vivax dan P.ovale pada siklus parasitnya di dalam jaringan hati ( skizon jaringan.), sebagian parasit yang berada dalam sel hati tidak melanjutkan siklusnya ke sel eritrosit tetapi menetap dalam jaringan hati disebut hipnozoit yang akan menjadi dormant. Hipnozoit ini akan menyebabkan relaps penyakit tersebut, terutama dalam keadaan daya tahan tubuh menurun/ stress/lelah. Tidak relapsnya P.falciparum dan P. malariae karena sporozoit tidak berdiferensiasi kedalam hipnozoit tetapi melalui fase normal pre eritrositik skizogoni dalam hati.
Pada saat nyamuk menggigit dan menelan darah manusia maka masuklah gametosit jantan dan betina ke tubuh nyamuk. Sementara gametosit ( mature sexual cells ) akan berkembang menjadi makrogamet dan mikrogamet dan terjadi fertilisasi di lambung nyamuk yang disebut zigot. Dalam 18 – 24 jam akan berkembang menjadi ookinet. Kemudian ookinet kembali masuk ke dinding lambung nyamuk menjadi ookista. Jumlah ookista dalam lambung nyamuk bervariasi yang kemudian akan pecah bila matang dan menginvasi tubuh nyamuk dan keluar sebaga sporozoit yang mencapai kelenjar ludah nyamuk dan selanjutnya nyamuk ersebut akan menjadi nyamuk yang infektif.

Semua jenis infeksi malaria, demam secara periodik berhubungan dengan waktu pecahnya skizon matang dan keluarnya merozoit dalam aliran darah. Pada mal.vivax dan ovale ( tertiana ), sizon menjadi matang setiap 48 jam, sedangkan pada mal.malariae ( kwartana ) terjadi dalam interval 72 jam. Masa tunas intrinsik berakhir dengan timbulnya serangan pertama. Tiap serangan terdiri atas beberapa serangan demam yang timbulnya periodik. Timbulnya demam tergantung kepada jumlah parasit pada sediaan darah. Demam dapat bersifat intermiten, remiten, kontinua.
Serangan demam biasanya dimulai dengan gejala prodromal, yaitu lesu, sakit kepala, tidak nafsu makan, kadang-kadang mual, muntah.

Serangan demam yang khas/ klasik tdd :

Ditemukan pada penderita yang berasal dari daerah non endemis malaria atau yang belum mempunyai kekebalan/ pertama kali menderita malaria.

Gejala klasik merupakan parosikmal yang terdiri dari 3 stadium yang berurutan yaitu :

Menggigil ( 15-60 menit )
Terjadi akibat pelepasan sitokinin dari makrofag pada saat sizon ruptur. Dari variasi sitokinin, termasuk interleukin dan interferon akan lepas melalui aktivasi macrophage tumor necrosis factor ( TNF ) yang berimplikasi timbulnya demam malaria( sumber Bruce Chwatt’s third edition )
Demam ( 2- 6 jam)
Timbul setelah mengigil, demam biasanya suhu sekitar 37,5-40o C, dan pada penderita hiperparasitemia suhu naik sampai> 40 oC.
Berkeringat ( 2- 4 jam )
Timbul setelah demam, terjadi akibat gangguan metabolisme tubuh sehingga produksi keringat bertambah. Proses ini berjalan 2-4 jam, setelah berkeringat penderita merasa sehat kembali. (sumber WHO `1997, Bruce Chwatt’s)
Di daerah endemis malaria dimana penderita sudah mempunyai immunitas terhadap malaria, gejala klasik timbul tidak berurutan dan tidak semua gejala muncul dan kadang gejala lain yang muncul/ sifat atipik dan mempunyai gejala lokal spesifik.

Splenomegali
Pembesaran limpa biasanya terjadi pada penderita kronis. Perubahan pada limpa biasanya disebabkan kongesti, tetapi kemudian limpa berubah berwarna hitam karena endapan pigmen dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid. Pigmen tampak bebas atau dalam sel fagosit raksasa. Hiperplasi, sinus melebar dan kadang-kadang trombus dalam kapiler dan fokus nekrosis tampak dalam pulpa limpa. Pada malaria kronis jaringan ikat makin bertambah sehingga konsistensi limpa menjadi keras.

Anemia
Pada malaria terjadi anemia. Derajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannya. Anemia jelas tampak pada malaria falciparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat, dan pada malaria kronis. Pada serangan akut kadar hemoglobin turun mendadak.

Pada banyak daerah tropis, serangan berulang dari malaria dapat menimbulkan anemia berat, terutama jika ada riwayat kehilangan darah kronis seperti infeksi cacing, malnutrisi, kehamilan dan kekambuhan yang menetap parasitemia. Trombositopeni biasanya terjadi pada falciparum dan vivax.
Tingginya sekustrasi dapat menimbulkan trombositopeni dan pada pasien dengan DIC(Disseminated Intravascular Coagulation). Trombosit akan terlepas dari sirkulasi pada tempat endapan fibrin.

Gangguan gastro intestinal
Mirip disentri atau kolera. Tinja mengandung darah, lendir disertai rasa sakit pada perut dan demam tidak teratur menunjukan bahwa ini penyulit malaria. Gejala lain cegukan dan muntah hebat yang mengandung empedu .Hati membesar dan tampak ikterus.

Manifestasi sistemik lain
Pada malaria falciparum termasuk nefritis, kelainan paru-paru yang mirip pneumonia, neuritis dll. Hemolisis intravascular yang hebat dapat terjadi dan memberikan gambaran klinis khas yaitu black water fever. Gejala mendadak seperti urin berwarna merah tua sampai hitam, muntah cairan berwarna empedu, ikterus, badan lemah dan mortalitas tinggi. Pada gejala ini parasit sedikit sekali, kadang-kadang tidak ditemukan dalam darah tepi..
Ada teori yang mengatakan bahwa ada faktor auto-immun yang dibentuk dan menimbulkan hemolisis. Parasit dalam darah mengubah strukrur antigenik eritrosit dan merangsang pembentukan zat anti yang dibantu oleh komponen untuk menimbulkan hemolisis. Faktor predisposisi black water fever adalah infeksi berat malaria falciparum secara berulang. Faktor lain seperti hawa dingin, stres, pekerjaan fisik yang berat.

DIAGNOSIS

Sebagai salah satu komponen pemberantasan malaria di Indonesia maka diagnosis dan pengobatan malaria juga berpedoman pada strategi pemberantasan malaria global yaitu Diagnosis sedini mungkin dan pengobatan yang tepat. Faktor – faktor yang menjadi perhatian untuk melakukan kegiatan diagnosis dan pengobatan penderita malaria adalah peningkatan aksesibilitas masyarakat terhadap fasilitas pemberi pertolongan, kualitas dan kecepatan pemberian pertolongan menjadi prioritas program malaria. Peningkatan aksesibilitas penderita ini dilakukan dengan memperhatikan struktur pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada.

PEMBAGIAN DIAGNOSIS MALARIA PADA UMUMNYA
(semua kelompok umur)

1. DIAGNOSIS KLINIS (Tanpa pemeriksaan laboratorium) :

a. Malaria klinis ringan/ tanpa komplikasi
b. Malaria klinis berat/dengan komplikasi

2. DIAGNOSIS LABORATORIUM (Dengan pemeriksaan Sediaan Darah) :

2.1. MALARIA RINGAN / TANPA KOMPLIKASI

a. Malaria Falsiparum (Disebabkan oleh P. falciparum)

b. Malaria Vivaks/Ovale (Disebabkan oleh P. vivax/ovale)

c. Malaria Malariae (Disebabkan oleh P. malariae)

2.2. MALARIA BERAT / KOMPLIKASI (Disebabkan oleh P. falciparum)

Apabila terdapat 1 atau beberapa komplikasi/manifestasi klinik berat maka diagnosa pasti malaria berat ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal positip spesies malaria yaitu : Plasmodium falciparum.
Bila hitung parasit > 5 % atau 5000 parasit/ 200 lekosit maka di diagnosa sebagai malaria berat./komplikasi. Selain jumlah parasit pada pemeriksaan darah tipis/tebal, penentuan jenis plasmodium beserta stadium (aseksual) juga penting untuk menilai malaria berat, terutama bila didapatkan P. falciparum stadium skizon. Tetapi pada kasus yang diduga malaria berat dengan hasil pemeriksaan darah parasit malaria tidak ditemukan, sebaiknya dilakukan pemeriksaan imunoserologi. Di daerah yang tidak mempunyai sarana laboratorium dan tenaga mikroskopis, diagnosa malaria ditegakkan hanya berdasarkan pemeriksaan klinis tanpa pemeriksaan laboratorium (anamnesa dan pemeriksaan fisik) saja.

Kriteria yang diperhatikan dalam menentukan diagnosis mikroskopik malaria adalah:

Pemeriksaan mikroskopik Parasit Malaria ( sediaan darah tebal / tipis )
• Untuk mengetahui jenis parasit malaria aseksual
• Untuk mengetahui kepadatan parasit .
• Untuk mengetahui follow-up pengobatan pada penderita yang dirawat
• Untuk menentukan nilai ambang parasit

Pemeriksaan mikroskopik merupakan pemeriksaan terpenting pada penyakit malaria karena interpretasi pemeriksaan ini selain dapat mengidentifikasi jenis plasmodium secara tepat sekaligus juga dapat menghitung jumlah parasit sehingga derajat parasitemia dapat diketahui.

Pemeriksaan mikroskopis sediaan darah tebal secara kasar sering dilaporkan dengan kode negatif, positif satu (+) s/d positif 4 (++++), artinya adalah :

• Negatif (-) : tidak ditemukan parasit dalam 100 lapang pandang
• Positif satu ( + ) : didapatkan 1 – 10 parasit per 100 lapang pandang.
• Positif dua ( ++ ) : didapatkan 11 – 100 parasit per 100 lapang pandang.
• Positif tiga ( +++ ) : didapatkan 1 – 10 parasit per 1 lapang pandang.
• Positif empat ( ++++ ) : didapatkan 11 – 100 parasit per 1 lapang pandang.

Pada keadaan parasitemia hitungan secara kasar dengan kode ++++ sering sulit diinterpretasi karena dapat diartikan sebagai perhitungan 11 parasit per lapangan pandang s/d ratusan ribu per lapangan pandang, sehingga pada pembacaan ++++ selalu dianjurkan untuk melaksanakan hitung parasit yaitu dengan cara :

1. Sediaan darah tebal : dihitung jumlah parasit setiap 200 leukosit ( eritrosit sudah lisis )
   Contoh : bila didapatkan 1500 parasit / 200 leukosit dan jumlah leukosit 8000/uL.
   Hitung parasit = 8000/200 x 1500 parasit = 60.000 parasit/uL.
2. Sediaan darah tipis : plasmodium dihitung per 1000 eritrosit atau 10.000 eritrosit.
   Contoh : bila didapatkan 50 parasit/1000 eritrosit = 5 % dan jumlah eritrosit 4.500.000/uL.
   Hitung parasit = 4.500.000/1000 x 50 = 225.000 parasit/uL

Salah satu penilaian prognosis dapat dilakukan berdasarkan hitung parasit, yaitu :

• Hitung parasit < 100.000/uL, mortalitas < 1%.
• Hitung parasit > 500.000/uL, mortalitas > 50%, dan
• Umumnya prognosis buruk bila hitung parasit > 250.000/uL atau > 5 %.

Selain jumlah parasit pada pemeriksaan darah tipis/tebal, penentuan jenis plasmodium beserta stadium (aseksual) juga penting untuk menilai kemungkinan terjadinya malaria berat, terutama bila didapatkan P. falciparum stadium skizon.
Setiap pemeriksaan mikroskopis plasmodium malaria dinyatakan negatif bila minimal dalam 100 lapang pandang tidak ditemukan parasit malaria. Pemeriksaan ini perlu diulang setiap 4-6 jam sebanyak 3 x berturut-turut. Bila hasil tetap negative, diulang pemeriksaan selang 1 hari, sampai 3 kali. Apabila hasil pemeriksaan SD tebal selama 3 hari berturut-turut negatip, maka dapat dinyatakan tidak didapatkan parasit malaria di dalam darah pasien dan diagnosa malaria mungkin dapat disingkirkan. Tetapi pada kasus yang diduga malaria berat dengan hasil pemeriksaan darah parasit malaria tidak ditemukan sebaiknya dilakukan pemeriksaan imunoserologi.

Metode diagnostik yang lain

Adalah deteksi antigen HRP II dari parasite dengan metode Dipstick test :

- Dapat mendeteksi Plasmodium falsiparum
- Mudah dalam penyediaan dan pemeriksaan
- Dapat digunakan bila mikroskopis tidak tersedia
- Sensitifitas dan spesifisitasnya cukup tinggi (80 – 100 %)

Kelemahannya :

- Mahal harganya
- Kepekaannya tergantung densitas/kepadatan parasit
- Tidak dapat menghitung jumlah dan kepadatan parasit
- Tidak dapat mengetahui stadium parasit
- Dapat terjadi false positive atau false negative

Sedangkan hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menentukan diagnosis klinis malaria adalah:

MALARIA RINGAN / MALARIA TANPA KOMPLIKASI

Pada anamnesis :

• Harus dicurigai malaria pada seseorang yang berasal dari daerah endemis malaria
  dengan demam akut dalam segala bentuk, dengan / tanpa gejala-gejala lain.
• Adanya riwayat perjalanan ke daerah endemis malaria dalam 4 minggu terakhir.
• Riwayat tinggal di daerah malaria.
• Riwayat pernah mendapat pengobatan malaria.
• Riwayat transfusi darah.

Pada pemeriksaan fisik :

- Temperatur > 37,5oC
- Dapat ditemukan pembesaran limpa
- Dapat ditemukan anemia

Gejala klinis malaria ringan pada umumnya :

Gejala klasik, ditemukan pada penderita yang berasal dari daerah endemis malaria atau yang belum mempunyai kekebalan atau yang baru pertama kali menderita malaria.
Gejala klasik yang khas ini terdiri dari 3 stadium yang berurutan, yaitu :

a. Menggigil (15 – 60 menit)
b. Demam (2-6 jam)
c. Berkeringat (2-4 jam)

Catatan : di daerah endemis malaria, dimana penderita telah mempunyai imunitas terhadap malaria, gejala klasik diatas tidak timbul berurutan, bahkan tidak semua gejala tsb ditemukan.

Selain gejala klasik diatas, dapat juga disertai gejala lain/gejala khas setempat, seperti :

- Lemas
- Sakit kepala
- Myalgia
- Sakit perut
- Mual & muntah
- Diare

MALARIA BERAT

Malaria berat / severe malaria / complicated malaria adalah bentuk malaria falsiparum yang serius dan berbahaya, yang memerlukan penanganan segera dan intensif. Oleh karena itu pengenalan tanda-tanda dan gejala-gejala malaria berat sangat penting diketahui oleh tenaga medis pada unit pelayanan kesehatan untuk menurunkan mortalitas malaria. Sayangnya, tanda-tanda & gejala-gejalanya tidak spesifik dan ada pada banyak penyakit berat lain yang disertai demam (severe febrile disease) yang biasa ada di negara-negara endemis malaria.
Beberapa penyakit penting yang mirip dengan malaria berat adalah : meningitis, ensefalitis, septikaemia, demam typhoid, infeksi viral, dll. Oleh karena itu pemeriksaan laboratorium sangat diperlukan untuk menambah kekuatan diagnosis.

WHO mendefinisikan Malaria berat sebagai : ditemukannya Plasmodium falsiparum bentuk aseksual dengan satu atau beberapa komplikasi/manifestasi klinik berat, antara lain :

1. Gangguan kesadaran sampai koma (malaria serebral)
2. Anemia berat (Hb < 5 g% atau Ht < 15 %))
3. Hipoglikemia (gula darah < 40 mmg%)
4. Udem paru / ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)
5. Kolaps sirkulasi, syok, hipotensi ( tek. Sistolik < 70 mmHg pada dewasa dan < 50 mmHg pada anak-anak), algid malaria dan septikemia.
6. Gagal ginjal akut (ARF)
7. Jaundice (bilirubin > 3 mg%)
8. Kejang umum berulang ( > 3 x dalam 24 jam)
9. Asidosis metabolik
10. Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit & asam-basa.
11. Perdarahan abnormal dan gangguan pembekuan darah.
12. Hemoglobinuria
13. Kelemahan yang berat (severe prostration)
14. Hiperparasitemia
15. Hiperpireksia (Suhu aksila > 39,5 oC)

Seorang penderita malaria falsiparum uncomplicated/tanpa komplikasi dapat menjadi berat dan complicated kalau tidak diobati secara dini dan semestinya.

Siapa saja yang beresiko untuk mendapat komplikasi berat :

1. Di daerah-daerah transmisi rendah – semua kelompok umur.
2. Di daerah-daerah transmisi tinggi – anak-anak < 5 tahun, para pendatang, para pekerja yang sering berpindah-pindah, penderita dengan daya tahan tubuh yang menurun.
3. Semua ibu hamil.